Was ist Pathologie, was tut ein Pathologe?
Die weit verbreitete Meinung, Pathologen würden hauptsächlich in Spitälern und für die Kriminalpolizei Leichen aufschneiden, ist genauso falsch wie der gerne verbreitete Witz, ein Pathologe könne alles und wisse alles, aber zu spät:
Erstens arbeiten Pathologen heute nur mehr einen kleinen Teil ihrer Arbeitszeit in der Prosektur, und die Mitarbeit an der Verbrechensaufklärung obliegt den Gerichtsmedizinern, die eine eigene Fachgruppe darstellen.
Zweitens besteht die Hauptarbeit eines Pathologen darin, dass er für andere Ärzte Diagnostik an entnommenen Körperanteilen und Körpersäften betreibt. Alles, was ein Chirurg, Urologe, HNO - Arzt, Gynäkologe herausschneidet, ausschabt oder abstreicht, wird dem Pathologen übermittelt. Das, was der Pathologe kann und weiß, kommt daher nicht zu spät, sondern stellt oft erst die Ausgangsbasis, den Anfang einer effizienten und kausalen Therapie für die Patienten dar.
Körperanteile (festes - "greifbares"- Material) werden makroskopisch (Anzahl, äußeres Aussehen, Farbe, Form, Schwellungen/Tumore etc.) und mikroskopisch = histologisch durch Anfertigen und Begutachten von wenige Mikrometer (=µm = Tausendstel mm) dünnen gefärbten Schnitten untersucht. Man unterscheidet bei histologischen Präparaten zwischen Biopsien, bei denen lediglich kleine, in der Regel bis einige Millimeter messende, für die Erkrankung repräsentative Teile entnommen werden (z.B. bei einer Magenspiegelung), und Operationspräparaten, welche dann entstehen, wenn ein chirurgisch tätiger Arzt (Chirurg, Gynäkologe, Urologe, HNO - Arzt, Dermatologe, Orthopäde, prakt. Arzt) einen erkrankten Teil des Körpers (zum Beispiel einen Tumor) vollständig entfernt hat.
Biopsien werden lediglich auf den Krankheitswert des entnommenen Gewebes untersucht. Im Vordergrund steht die Suche nach Entzündungen und deren Ursachen (z.B. Gastritis, Suche nach Helicobacterbakterien) und die Suche nach Tumoren. Ist ein Tumor vorhanden, wird wenn möglich eine weitere Differenzierung in gutartig (benigne) oder bösartig (maligne) vorgenommen.
Bei Operationspräparaten wird einerseits wie bei der Biopsie der Krankheitswert untersucht, andererseits aber, vor allem bei bösartigen Tumoren, die Frage beantwortet, ob der Erkrankungsprozess zur Gänze entfernt wurde oder ob noch Teile im Körper verblieben sind. Letztere Fragestellung schließt eine eingehende Untersuchung der Ränder des Operationspräparates ein, die in besonders heiklen Fällen (zum Beispiel Konisationspräparat) die Begutachtung dutzender Schnitte aus verschiedenen Schnittebenen erfordert. Bösartige Veränderungen werden darüber hinaus in ihrem Grad an Bösartigkeit (Grad 1 - wenig, Grad 3 oder 4 - stark bösartig), und in ihrer Größe und Ausbreitung (das sog. "Tumorstadium") bestimmt.
Kann man mit der standardmäßig angewandten Färbemethode (sog. HE - Färbung = Hämatoxylin-Esoin) nur vom Aussehen alleine einen Tumor nicht ausreichend klassifizieren, so gibt es die Möglichkeit weiterer Spezialfärbungen, wie zum Beispiel die sogenannte Immunhistochemie. Dabei kommen spezifische Antikörper zum Einsatz, das sind Reagentien, die aus dem Serum von Tieren gewonnen werden, die mit unterschiedlichem menschlichem Gewebsmaterial immunisiert ("geimpft") wurden und Abwehrstoffe (Antikörper) gegen das ihnen fremde menschliche Material gebildet haben. Die Reaktion dieser Antikörper mit dem Gewebe im Schnitt kann durch eine Färbereaktion sichtbar gemacht werden. Aus der Tatsache, dass bestimmte dieser Antikörper reagieren, können nun Rückschlüsse auf die Eigenschaft bzw. Herkunft des Gewebes oder des davon abgeleiteten Tumors gezogen werden, weil jeder Antikörper mit unterschiedlichen Körperstrukturen oder Gewebearten reagiert. Besonders wichtig ist diese Methode bei malignen Lymphomen (Lymphdrüsenkrebs) und Leukämien geworden, von denen mittlerweile (großteils mit Hilfe dieser Methoden) dutzende Varianten bekannt sind. Durch die genaue immunhistochemische Gewebetypisierung kann diese Art von Krebs mit einer maßgeschneiderten Therapie heute sehr erfolgreich behandelt werden. Aber auch in der Diagnostik des Prostatakarzinoms aus der Stanzbiopsie leistet die Immunhistochemie entscheidende Hilfestellung. Eine neuere Anwendung ist die immunhistochemische Suche nach manchmal sehr versteckt und nur vereinzelt liegenden Magenbakterien (Helicobacter pylori).
In der Wissenschaft spielt seit einigen Jahren auch vermehrt der Nachweis von Genen eine Rolle (Molekularbiologie), welche direkt am Gewebeschnitt, meist mit der Methode der sogenannten In situ - Hybridisierung nachgewiesen werden. So werden zum Beispiel für bestimmte Tumore charakteristische Genveränderungen detektiert, welche wiederum therapeutische Bedeutung haben, weil nur bei diesen Genveränderungen auch spezielle, neue (und teure) Medikamente (sogenannte Biologika) eingesetzt werden können. Diese Methode ist wird vor allem an Pathologie - Instituten an Universitäten oder Schwerpunktkrankenhäusern angewendet, wo Spitzenmedizin betrieben wird. Da sie im niedergelassenen Bereich von den Krankenkassen nicht bezahlt wird, und in meinem Einsendegut auch nur selten notwendig sind, wende ich diese Methoden nicht an. Ein Teil der Nachweise kann mittlerweile auch durch Immunhistochemie ersetzt werden, indem nicht das Gen, sondern das aufgrund des Gens gebildete Protein (Eiweißkörper) nachgewiesen wird.
Flüssigkeiten oder Abstriche (zum Beispiel der sog. "Krebsabstrich" des Gynäkologen) werden zytologisch untersucht. Dabei wird das flüssige Material entweder sofort oder nach Übersendung an das Labor auf ein Glasplättchen (sog. Objektträger) aufgebracht und nach Trocknung und allfälliger leichter Fixierung gefärbt. Das gefärbte Ausstrichpräparat wird dann im Mikroskop begutachtet. Diese Untersuchung wird in meinem Labor nicht durchgeführt.
Mit welcher Methode auch immer, es wird dem behandelnden Arzt vom Pathologen eine Entscheidungsgrundlage in die Hand gegeben, wie er weiter vorzugehen hat. Oft ist der Befund des Pathologen der letzte Beweis für eine durch Symptome, klinische Untersuchung, Röntgen oder Endoskopie gestellte Vermutungsdiagnose. Nur die aus dem Gewebe bzw. einer Körperflüssigkeit mithilfe wissenschaftlicher Methoden gewonnene Erkenntnis (Diagnose) dient nach dem heutigen Stand der Wissenschaft als ausreichende Grundlage für einen radikalen operativen Eingriff. In diesem Sinn unterschreibt der Pathologe den Patientinnen und Patienten manchmal Freibrief und Erlösungsbotschaft. Gelegentlich ist er aber auch der Überbringer einer schlimmen Nachricht, welche den Eintritt in eine sehr schwierige Lebensphase zur Folge hat, welche mit einer langen und intensiven Behandlung einhergeht.
Mit seinen objektivierbaren und jederzeit nachprüfbaren Untersuchungsmethoden ist der Pathologe aber auch ein wichtiges Instrument der Qualitätskontrolle in der Medizin, diesmal nicht nur auf dem Gebiet der Histologie, sondern nun auch und in besonderem Maße im Seziersaal. Immer wieder können Pathologen von zufällig entdeckten Krebserkrankungen berichten, die niemand vermutet hätte, wäre das entfernte Organ oder Gewebeteil (zum Beispiel eine Gallenblase oder ein Muttermal) achtlos weggeworfen worden. Immer wieder erlebt der im Krankenhaus tätige Arzt Überraschungen, wenn er im Seziersaal oder beim Studium des Obduktionsprotokolls für ihn völlig neue Tatsachen präsentiert bekommt, die er mit den ihm zur Verfügung stehenden Mitteln nicht finden konnte (oder auch nicht gefunden hat, weil nicht daran gedacht wurde - dann hat die Pathologie einen erzieherischen Effekt).
Nicht zuletzt nimmt der Pathologe auch eine wichtige Rolle in der Gesundheitsfürsorge ein. Bei der weiblichen Bevölkerung ist es die Beurteilung der von Gynäkologen abgenommenen Krebsabstriche, bei der männlichen die Begutachtung der bei Karzinomverdacht durchgeführten Prostatastanzen.
Alles in allem verrichtet der Pathologe somit heutzutage fast zur Gänze seinen Dienst an den Lebenden. Der Dienst an den Toten dient der letzten Erkenntnis über den tragischen Verlauf der jeweiligen Erkrankung, welche hoffentlich dem nächsten Patienten des jeweiligen Arztes zu Gute kommt.
Was passiert in meiner Ordination?
In meiner Ordination für Histologie widme ich mich zur Gänze den Lebenden, überwiegend mit histologischen Untersuchungen an Gewebematerial, welches in den Ordinationen niedergelassener Ärzte gewonnen wurde.
Dabei stellen die Biopsien, die bei Magen- und Darmspiegelungen gewonnen wurden, einen wesentlichen Teil dar. Das Untersuchungsmaterial wird auf das Vorhandensein von Entzündung, in der Hauptsache verursacht durch Helicobacter Pylori, einem säureresistenten Bakterium, sowie auch auf das Vorhandensein eines malignen (bösartigen) Tumors untersucht. Ist Helicobacter vorhanden, benötigt der Patient eine spezielle Kombinationstherapie aus Säureblocker und Antibiotikum, die als Eradikation bezeichnet wird und die Bakterien abtöten soll. Der Erfolg dieser Therapie wird nicht selten bei einer weiteren Magenspiegelung mit erneuter Biopsieentnahme kontrolliert.
Ein weiterer Schwerpunkt ist die Untersuchung von Operationspräparaten, in der Regel Hautstücken, die wegen einer entzündlichen Erkrankung oder wegen eines Hauttumors entfernt worden sind. Dabei wird auf die Unterscheidung von gutartigen Muttermalen und malignen Melanomen großer Wert gelegt. Wenn diese Unterscheidung schwierig ist, was mitunter vorkommt, ziehe ich (über Postversand des Schnittpräparates) einen erfahrenen Haut - Pathologen einer Österreichischen Universität zu Rate, der solch diffizile Fragestellungen täglich vorgelegt bekommt und daher wesentlich mehr Erfahrung und Übung hat.
Ein dritter Teil meines Arbeitsgebietes ist der Untersuchung von Prostatastanzbiopsien gewidmet, welche vom Urologen entnommen werden, wenn im Zuge der klinischen Untersuchung der Prostata und/oder bei erhöhten PSA - Werten der Verdacht auf ein Prostatakarzinom besteht.
Meine Ordination ist so organisiert, dass die Arbeit jener Ärzte, die mir Untersuchungsmaterial zur Verfügung stellen, bestmöglich unterstützt wird. Dies bedeutet, im Mittelpunkt meiner Bestrebungen steht zunächst der Arztkollege, der fundierte und für ihn brauchbare Informationen erwartet, und mit ihm der behandelte Patient. Diese Unterstützung betrifft nicht nur den wahrheitsgemäßen Bericht über das im Untersuchungsmaterial Entdeckte, sondern auch das Bestreben, ein verlässlicher und berechenbarer Partner zu sein, der Befunde rechtzeitig und (so dies möglich ist) mit dem gewünschten Informationsgehalt zur vereinbarten Zeit zur Verfügung stellt, um die weiteren Therapieschritte für den Patienten bestmöglich zu begründen. Histologische und bakteriologische Befunde orientieren sich immer auch an den Bedürfnissen der Einsender. Der Pathologe muss daher ausreichend über die weiteren Schritte, die der behandelnde Arzt den Patienten vorschlagen möchte, informiert sein.
Zuletzt noch ein kleiner Hinweis für diejenigen, die gerade operiert oder biopsiert wurden und nun auf einen histologischen Befund warten: Mir ist bewusst, dass die Wartezeit auf einen histologischen Befund zur Qual werden kann, wenn die Ungewissheit nagt. Bedenken Sie aber bitte immer, dass der Weg von der Entnahme des Präparates bis zum fertigen Befund ein weiter ist:
Abholung des Präparates vom Arzt (nicht immer am selben Tag), oder Postversand, ausreichende Fixierung in Formalinlösung (mindestens 8, besser 24 Stunden).
Administration der Patienten- und Operationsdaten aus der Überweisung am Ordinationscomputer.
Bei größeren Präparaten muss ein geeigneter Teil entnommen werden, es wird dabei auch der makroskopische Befund (Beschreibung von Aussehen und Größe) erhoben.
Entwässerung (im Automaten, Laufzeit über Nacht, etwa 14 Stunden).
Nun muss das Präparat in heißem Paraffin ausgegossen und nach dem Erkalten am Mikrotom hauchdünn geschnitten werden (Schnittdicke etwa 2 bis 5 µm = tausendstel mm), anschließend wird es gefärbt. Diese Arbeit wird von einer BMA (biomedizinische Analytikerin, früher auch MTA - medizinisch-technische Assistentin genannt) durchgeführt.
Jetzt kommt wieder der Pathologe zum Zug, der die fertigen Schnitte im Mikroskop begutachtet und einen Befundtext auf Band spricht.
Danach hört eine Sekretärin oder ein Sekretär das Band ab und überträgt den gehörten Text in den Ordinationscomputer, der dann den Befund generiert.
Der Pathologe muss zum Schluss noch den geschriebenen Text kontrollieren und freigeben. Sodann kann der fertige Befund verschickt werden, wobei die Übertragung teilweise mit Fax erfolgt, hat der einsendende Arzt die entsprechende Einrichtung in seinem Ordinationscomputer, dann kann der Text auch mittels gesicherter VPN - Verbindung und durch ein verschlüsseltes Mailsystem direkt in den Computer des einsendenden Arztes übertragen werden, der den Text dann bereits in seinem Ordinationsprogramm zu seinem Patienten zugeordnet vorfindet. Dieser Text kann dann auch zum Beispiel in einem Brief an den Hausarzt des Patienten oder bei einer Überweisung ins Krankenhaus weiter verwendet werden.
Manchmal stellt sich bei der Begutachtung im Mikroskop heraus, dass noch weitere Verarbeitungs- und Untersuchungsschritte (zum Beispiel Immunhistochemie oder eine nochmalige Untersuchung des Schnittrandes) notwendig sind oder dass ein anderer, mit dieser Art von Erkrankung besonders erfahrener Pathologe zu Rate gezogen werden muss, dann verzögert sich die Befundfertigstellung. Eine weitere Verarbeitung dauert meist einen Tag, sie kann aber erst nach der mikroskopischen Begutachtung angeordnet werden, sodass mitunter zwei oder mehr Werktage Verzögerung eintreten.
Wenn Ihnen die Sprechstundenhilfe Ihres Arztes nach einer Operation oder Magenspiegelung daher nicht schon wenige Tage später einen Termin geben möchte, dann weiß sie, wie lange es normalerweise dauert, bis der histologische Befund vorhanden ist.
Insgesamt kann man jedenfalls davon ausgehen, dass im Optimalfall ein Befund zwei Werktage nach der Probenentnahme beim Einsender sein kann, meist dauert es aber drei oder vier Werktage, in Einzelfällen länger. Im Regelfall (in 99% der Fälle) ist aber ein histologischer Befund vorhanden, wenn nach einer Operation die Nähte entfernt werden.
Kommt es zu einer Verzögerung, wird dies dem einsendenden Arzt mitgeteilt, der dann entsprechende Konsequenzen ziehen kann (zum Beispiel einen Nachsorgetermin mit dem Patienten verschieben oder einen weiteren vereinbaren).
Selten tritt der Fall ein, dass ich nicht imstande bin, eine adäquate Diagnose zu stellen, sei es, dass der vorliegende Fall sich atypisch präsentiert oder so selten auftritt, dass ich ihn noch nicht gesehen habe und auch in der mir vorliegenden Fachliteratur nicht finden kann, sei es, dass zur Diagnosestellung Methoden erforderlich sind, die in einer niedergelassenen Pathologie - Ordination nicht durchgeführt werden, meist deswegen, weil die dazu erforderlichen Reagentien nicht vorrätig sind, weil sie so selten zur Anwendung kommen würden. Oft ist auch zur Lösung eines solchen Falles spezialisierte Kenntnis erforderlich, die nur wenige Pathologen in Österreich oder international haben.
In diesem Fall sollte das histologische Material an eine spezialisierte Pathologie geschickt werden, die dafür ausgerüstet ist und die notwendigen Kenntnisse und Methoden hat.
Leider übernimmt weder Ihre Krankenkasse noch die spezialisierte Pathologie die Kosten für eine solche Konsiliaruntersuchung, sodass sie mir verrechnet werden. Um nicht Ihnen diese Kosten weitergeben zu müssen, ersuche ich um Verständnis, dass ich in diesem Fall keine definitive Diagnose stelle sondern den behandelnden Arzt um Ihre Überweisung in ein Krankenhaus ersuche, welches das histologische Material zur Stellung einer definitiven Diagnose durch die spezialisierte Pathologie anfordert - in diesem Fall trägt das Krankenhaus die Kosten für die Konsiliaruntersuchung (es können, je nach angewandter Methode, bis zu mehrere hundert Euro verrechnet werden).